실손의료보험 1세대, 2세대, 3세대, 4세대 차이 비교 특징 및 장단점에 대해서 알아보자.
실손보험의 경우 국민의 약 75%인 3,900만 명의 가입한 보험이다.
소위 실비보험이라고 하는 이 실손의료보험의 세대별 차이점은 비교해 보고 특징과 장단점을 종합해 보자면 21년 7월부터 시작한 4세대 실손보험으로 갈아타는게 좋을지 알아보는 시간을 가져보자.
실손의료비보험 세대별 차이 및 특징과 장단점
실손의료비보험의 세대별 특징은?
| 가입시기 | ~ 2009.9월 이전 | 2009.10 ~ 2017. 3 | 2017.4 ~ 2021.6 | 2021.7 ~ 현재 |
| 명칭 | 1세대 – 구실손보험 (표준화 이전 실손) | 2세대 – 표준화실손 | 3세대 – 착한실손 / 신실손보험 | 4세대 |
| 자기부담금 | 손해보험 – 0% 생명보험 – 20% | 선택형 – 10% 표준형 – 20% | 급여 – 10 ~ 20% 비급여 – 20% 특약 3종 – 30% | 급여 – 20% 비급여 – 30% |
| 재가입주기 / 갱신 주기 | 80세 또는 100세까지 / 갱신 3년 or 5년 > 정확한 것은 자기보험증에서 확인하기 | 선택형 – 100세 표준형 – 15년 갱신주기 3년 or 15년 > 정확한 것은 자기 보험증에서확인하기! | 15년 / 갱신 주기 1년 | 5년 / 갱신주기 1년 |
| 세대별 보험료 | 330% (4세대 100% 기준) | 190% | 110% | 100% |
| 입원 – 최대 5천만 원 통원 – 최대 30만 원( 외래 25만 원 + 처방 5만원) | 입원 – 최대 5천만 원 통원 – 최대 30만 원 외래와 처방전(약제 따로 계산 없이 통원으로 묶어서 계산) | |||
| 보장한도 | 입원 – 최대 1억원 통원 – 최대 30만 원 (외래 25만 + 처방 5만원 |
– 비급여 3종 및 비급여 특약 | * 비급여에 한해 별도 통원 횟수 추가 | |
| 특징 | 자기부담금 없음! | 1. 상품표준화 2. 자기부담금 도입 | 1. 기본형과 특약분리 2. 2년 무사고 할인 10% | 1. 급여(주계약)와 비급여(특약 분리) 2. 비급여 이용량에 따라 보험료 할인 – 할증 (-5% ~ 300% 3. 2년 무사고 할인 10% |
| 가입비중 (20년 말) | 24.4% | 53.7% | 20.3% | |
| 자기부담금 한도 | 연간 200만 원 *계약일자 연 기준일 | 연간 200만 원 단, 급여에만 적용 | ||
*위의 특징들은 세대별 대략적인 특징이다. 특히나 1, 2세대 실비보험의 경우 표준화 과정을 거치는 과도기였으며 같은 세대라고 하더라도 그 안에서 자주 변동이 있었다.
그렇기 때문에 참고 정도의 지표로 봐주길 바란다.
가장 정확한 것은 본인이 가입한 보험약관을 확인하는 것이다.
4세대 실손의료보험 주요 특징
4세대 실손보험 출시하게 된 이유는?
실손보험이 99년도에 처음 도입되면서 이후에는 약 3,900만 명의 국민이 가입하며 (20년 말) 제2의 건강보험으로도 불리게 되었다.
이러한 상황에서 의료비 부담을 줄이고 의료보장 혜택은 늘리는 과정에서 손해율(보험금/보험료)이 상승하고 보험료가 인상되는 운용상의 어려움이 발생하였다.
그렇기 때문에 지속 가능하도록 보장체계를 합리적 개편을 한 것이 바로 이 4세대 실손보험이다.
4세대 실손의료보험 주요 내용
4세대 – 실손의료보험 – 주요 – 내용 (출처 – 금융위원회 보도자료)
이번 4세대 실손의료보험의 핵심 내용이다.
더욱 자세한 내용은 아래쪽에 설명을 참고하길 바라며, 4세대 전환을 해야 하는지 유지해야지 하는지 결론이 궁금하다면 아래쪽 글을 확인해 보길 바란다.
특징 1. 보장범위 변경, 급여 – 확대, 비급여 – 축소
4세대 – 실비보험 -보장범위 – 변경 – 내용
위에서 보듯이 불임 관련 질환과 선천성 뇌질환 등에 대한 보장이 확대 되었다.
다만 보험금 누수가 큰 도수치료, 영양제 등 일부 비급여 항목은 과잉의료이용 방지를 위해 보장이 제한이 되었다.
도수치료와 영양제 지급보험금이 실손보험 전체 지급보험금 중 비급여 비중이 65%를 차지한다.
다만, 사용하는 입장에서는 축소된 것이 아쉬우며 마음이 쓰인다.
도수치료의 경우 3세대에서는 연간 50회가 가능했지만 4세대에서는 10회마다 효과가 있다는 것을 확인한 후에 가능하다.
영양제와 비타민도 안 되는 것은 아니지만 3세대보다는 조금 더 까다로워졌기 때문에 소비자 입장에서는 조금은 아쉬운 점이라고 할 수 있다.
특징 2. 비급여 특약 분리
4세대 – 실손보험 – 특징 – 비급여 -특약 -분리
3대 실손보험의 도수치료와 영양제로 인한 과잉의료이용을 억제하기 위해서 3세대 주계약의 포괄적 보장구조(급여+비급여)를 4세대에서는 급여와 비급여로 분리하게 되었다.
이게 차이가 있는지 확인한다면 큰 차이가 있을 수 있다.
그러한 이유는 아래쪽에서 확인해 보도록 하자.
특징 3. 비급여 보험료차등지급
비급여 – 의료이용량에따른 보험료 -할증, 할인-구간
- 가입자 간 보험료 부담의 형평성 문제를 해소하기 위해서 비급여 의료 이용량과 연계하여 보험료를 차등 적용하게 된다.
- 직전 1년간 비급여 지급보험금에 따라 5등급으로 구분하며 비급여(특약)의 보험료가 할인 – 유지 – 할증이 된다.
- 주계약 비급여 특약까지 함께 가입한 경우 비급여 특약 보험료는 전체 보험료의 60% 수준.
위 내용을 개인적으로 생각해서 해석한다면 다음과 같다.
도수치료와 영양제 비급여 보험금 지급액이 100만 원을 넘어가게 받는 사람들이 있기 때문에 개정이 되었다. 이러한 이유는 나일롱 환자들이 걸러지겠지만 정말 아파서 병원에 다니는 사람들에게는 불리하다는 역효과가 나타날 수 있다.
그러면서도 100% 할증이 붙는다면 2배 인상이 되는 것이다.
그래도 다행인 것은 ‘비급여 특약 보험료에만’ 할증이 붙는 것이기 때문에 전체 보험료에 할증이 붙는 것이 아니다.
따라서 4세대 실손보험료 자체가 적은 것을 생각한다면 (현재 약 1만 2천 원) 사용한 만큼 보험료가 상승하는 것이니 합리적으로 보이기도 한다.
- 보험료 할인율은 5% 내외이며 현행 3세대 실손 기준 시뮬레이션 결과 할증 구간 (3~5구간) 대상자는 전체 가입자의 1.8%
- 할인, 할증은 21년 7월 상품 출시 후 3년이 경과한 시점으로 적용된다 하니 24년 7월부터 적용되게 된다.
4세대 보험료 자체가 12,000원 대이기 때문에 할증이 되면 최대 4배이니 48,000원이다. 다만 이런 식으로 계산하면 안 되는게, 보험료 할증이 전체 보험료에 할증이 보는 것이 아니라 ‘비급여 특약’에만 할증이 붙게 된다.
그러니 첫 보험 가입 후 최대 300% 할증이 붙었다면 34,400원 정도이다.
주계약과 비급여 특약까지 함께 가입한 경우 비급여 특약 보험료는 전체 보험료의 60% 수준이기 때문이다.
만약 1년간 전체 비급여 보험금을 300만 원 이상 받았다면 보험료가 그렇게 비싸 보이지는 않을 수 있다고 생각한다. 다만 제3자 입장이 아닌 소비자 입장에서는 할증이 되었다는 것이 무척이나 기분이 나쁠 수 있다.
비용적인 면에서도 기존 실손보험에서 전환할지 아니면 유지할지 현재 보험료와 병원 가는 빈도수를 따져보는 게 좋다고 할 수 있다.
특징 4 소비자보호장치는?
- 의료취약계층은 중증 질환의 치료를 위해 신의료기술 등 다양한 비급여 의료 서비스를 이용할 수 있도록 보험료 차등 적용에서 제외가 된다. 한마디로 이런 사람들은 할증이 없다.
- 현행 무사고 할인 제도는 그대로 유지되어 2년간 비급여 보험금 미수령 시에는 비급여 차등에 따른 할인(약 5% 내외) 과 무사고 할인 (10%)을 중복 적용받을 수 있다.
- 무사고 할인 제도는?
– 직전 2년간 비급여 보험금(4대 중증질환 치료를 위한 보험금 제외) 미수령 시 차기 1년간 보험료 (급여(주계약)+ 비급여(특약))의 10%를 할인해 주는 제도.
특징 5. 자기부담비율 및 통원공제금액
이번 글에서 가장 중요하게 봐야 할 부분이다.
이 부분은 4세대로 전환하느냐 현재 세대 실손보험을 유지하느냐를 가르는 중요한 기준이 된다.
예를 들어보자면 20만 원의 병원비가 나왔다면 병원은 병원급, 비급여성 병원비라고 가정해 보자.
외래 의료기관별 공제금액 – 의원급은 통원 공제금액이 1만 원, 병원급은 1.5만 원, 상급 및 종합병원은 2만 원이다.
다만 이러한 것들은 먼저 알고 읽어보아야 한다.
예시처럼 전부 비급여성만 나오는 경우는 대부분 없다.
급여는 성인 기본 진료비가 어는 정도 나오지만 단순 비교를 위해서 또는 실제로 2,3,4세대실비 통원 공제금액은 아래 외래 의료기관별 정액금액과 본인 부담금액 중 더 비싼 금액이 공제비용이다.
세대마다 다른데 이러한 경우 각각 적을 수 없으며 단순 비교로 외래 병원별 정액금액만 빼는 것으로 계산하게 되었다.
실제 환급비 계산 과정과 유사하긴 하지만 실비 세대마다 방법이 조금씩 다르기 때문에 정확한 계산 방법은 아니다.
그렇기 때문에 실제 환급비 계산 과정과 유사하지만 실비 세대마다 방법이 조금씩 다르기 때문에 정확한 방법은 아님을 확인하고 아래 예시를 확인해 보길 바란다.
예시 1.
– 3세대 실손보험의 환급금 – 병원비 20만 원, 통원공제금액은 1.5만 원 → (20만 원 – 1.5만 원) * 90% = 16만 6500원
예시 2.
– 4세대 실손보험의 환급금 – 병원비 20만 원, 통제공제금액은 1.5만 원 → (20-3) * 70% = 11만 9000원
환급금이 47,500원 차이가 나게 된다. 겨우 그 정도라고 생각한다면 다음과 같은 보험료를 비교해 보길 바란다.
기존 – 실손보험들과 – 4세대 실손보험료 비교
보험료를 비교해 보면 차이가 더욱 명확하게 확인이 가능하다. 3세대 착한 실손이라고도 불리는 이유는 이러한 이유이다.
4세대에 비해서 보험료는 10% 밖에 안 비싸다. 다만 자기 부담비율이 10%의 차이가 환급금에서는 적게는 몇 만 원, 비급여 비용이 크면 클수록 더욱 많이 차이가 나게 된다.
또한 3세대와 4세대 실제 보험료 차이는 달에 약 1,400원 차이가 난다. 다만 받는 금액의 위의 예시만 보더라도 약 5만 원 차이가 나게 된다.
단순 예시라서 그렇다고 생각이 들 수도 있지만 실제 경험을 녹여서 설명한 사례이다.
특징 6. 재가입 주기 단축
- 재가입 주기가 3세대 실손보험은 15년이지만 5년으로 단축이 된다. 단축되는 이유는 건강보험정책 등 의료환경 변화에는 적절히 대응할 수 있기 위해서이다.
- 보험계약자는 재가입 시 별도 심사 없이 재가입을 할 수 있으며, 장기입원, 여행 등으로로 재가입 시점을 놓치더라도 기존 상품으로 우선 계약이 연장이 된다.
>> 단점으로 볼 수 있는 부분이다. 재가입 시기를 3세대와 비교해 보자면 3세대 재가입 주기는 15년이다. 이 말은 처음 보장 내용이 15년까지 쭉 가는 것이다.
다만 4세대는 재가입 주기는 5년이다. 5년 뒤에는 보장 내용이 변경이 있을 수 있다는 말인데, 정부와 보험회사 입장에서는 의료환경 변화에 적절히 대응할 수 있는 장점이 있다고 하지만 소비자 입장에서는 메리트가 있어 보이지는 않는다. 계약 시 보장한 내용이 나중에 더 안 좋게 바뀌게 될 수도 있기 때문이 이러한 것은 단점이 될 수 있다.
특징 7. 보험료 수준이 10 ~ 70% 저렴하다.
- 4세대 실손보험은 자기 부담률 상향과 통원 공제금액 인상 등의 효과로 기존 실손보험의 보험료 대비 10 ~ 70% 저렴하다.
- 일부 가입자의 과잉 의료이용 유발요인이 줄어들어 전체 가입자의 보험료 부담은 기존 보험 대비 더욱 감소할 것으로 기대가 된다.
4세대 실손보험 전환 절차
무심사 원칙 전환이 가능하며 6개월 내 무사고 시 4세대 전환 철회가 가능하다.
다만 여기에는 함점이 있다. 계약 전환 후 3개월이 지난 상황에서는 보험금 지급 사유가 발생하지 않아야 한다.
예를 들어보자면 1세대 실손보험을 유지하다가 보험사 권유로 4세대로 전환하는 경우가 있다.
이럴 경우 한방치료도 보상이 된다고 해서 전환을 했지만 막상 한방치료비 환급을 신청하니 거절당하고 말았다는 것이다. 그래서 금융감독원을 통해 전환 철회를 신청했지만 한방치료비 실손보험을 청구했기 때문이다.
다시 말하자면 보험금 지급 사유가 발생했기 때문에 불가능하다고 한 것이다.
개인적으로는 보험료가 저렴하다는 함정에 빠져 1,2세대 실손보험에서 전환하는일이 없길 바라며, 꼭 따져보고 전환을 해야 한다고 생각한다.
- 기존 상품 가입자는 일부 사항을 제외하고도 별도 심사 없이 4세대 실손보험으로 전환할 수 있다.
- 심사 대상인 경우
① 보장 종목 확대 시 (상해 → 상해+질병, 질병 → 상해+질병)
② 신규로 보장 확대된 질환 중 심사가 필요하다고 예외적으로 인정한 경우 (직전 1년간 정신질환 [’16년부터 보장] 치료 이력이 있는 경우)
③ 계약 전환 청약을 철회한 이후 재차 전환을 청약하는 경우 등
→ 이러한 경우 정신질환 치료 이력이 있는 경우에는 전환 재가입이 쉽지 않으니 꼭 상담을 받아보길 바란다.
- 전환 후 6개월 이내 보험금 수령이 없는 경우에는 계약 전환을 철회하고 기존 상품으로 돌아갈 수 있다.
- 4세대 실손으로 전환하더라도 전환 전 계약 (3세대 실손)의 무사고 할인 적용을 위한 무사고 기간을 인정받을 수 있다.
- 무사고 할인 적용 제도 – 직전 2년간 무사고시 차기 1년간 보험료의 10%를 할인해 주는 제도
- 이미 전환 전 계약에서 무사고 할인을 적용받고 있는 경우에는 전환 시점부터 1년간 다시 보험료 할인을 받을 수 있다.
요약해 보자면
제삼자의 입장에서 본 4세대 실손보험은 장단점이 명확하다.
장점은 저렴한 보험료이며, 단점은 저렴해진 가격만큼 높아진 자가 부담률이다.
자기 부담률과 할증 제도 덕분에 보험료가 저렴해진 것이다.
그렇다면 4세대 실손보험으로 전환을 해야 할까? 결정하는 중요한 요인은 아래 2가지이다.
- 본인의 현재 보험료 수준
- 본인이 병원을 얼마나 자주 가는지 (건강 수준)
→ 1세대 실손보험을 갖고 있는 경우 갱신되면서 보험료가 10만 원 이상이 되는 사람들이 많을 것이다. 보험료가 비싸졌지만 자기 부담률이 0%인 것이 큰 장점이다. 다만 이러한 것은 본인 건강 수준이 좋지 않고 병원을 자주 다니는 사람이라면 유지하는 것이 무조건 유리하다고 할 수 있다.
1세대 실손보험에 4세대 실손보험은 단점이 너무 뚜렷하기 때문이다. 자기 부담률이 20~30% 나 되니깐 이러한 점은 단점이다. 거기에 더해서 비급여는 모두 특약상품이다.
→ 2세대 실손보험을 갖고 있는 사람들이라면 비급여 병원비도 자기부담률이 10%(선택형인 경우)밖에 되지 않고 현재 보험료가 4세대 보험료에 비해 2배 비싼 정도이기 때문에 유지하는 것이 좋아 보인다. 4세대 실손보험의 비급여 자기 부담률은 30%이다.
→ 3세대 실손보험을 갖고 있는 사람들은 유지하길 추천한다. 3세대 실손보험이 괜히 착한 실손보험이라고 부르는게 아니다.
한마디로 3세대라면 실손보험을 유지하길 추천하고 / 1,2세대 실손보험은 병원을 얼마나 자주 다닐지를 따져보고 유지 또는 ‘전환’ 신청하길 바란다. 해약 후 재가입이 아니니 잘 구분해서 하길 바란다.
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