남들을 잘 모르는 실비보험 활용법 6가지
이번 시간에는 실비보험에 가입한 사람도 잘 모르고 있는 실손보험의 혜택에 대하여 알아보려 한다. 혹시나 몰랐다면 이번 글을 통하여 도움이 되었으면 한다.
실손보험
실손보험은 피보험자가 부담하는 의료비 급여본인부담금과 비급여의 일정 금액을 보상하는 보험상품이다. 국민건강보험의 보완형으로 처음 도입되었지만 지금은 전국민이 가입하고 있는 필수의료보험이다. 현재 실손의료보험의 가입한 사람은 4천만명 이라고 하니 엄청난 숫자의 사람들이 가입했다고 할 수 있다.
실손 의료비는 대한민국의 대부분이 가입할 정도로 좋은 보험이지만 이 실비보험에 대하여 자세히 모르기 때문에 제대로 활용하지 못해 혜택을 받지 못하는 사람들이 있다. 이러한 사람들을 위해서 잘 알려지지 않은 실비보험 활용 방법과 실비보험 청구를 많이 하면, 발생할 수 있는 주의사항까지 한 번에 알아보도록 하자.
매달 보험비를 내고 있는 이 글을 읽고 있는 사람들이 실손보험을 제대로 활용할 수 있었으면 한다.
자기부담금 상한제
본인 부담액 상한제는 2009년 8월 이후 표준화 이후 실비로부터 2021년 6월에 4세대 실비 이전 가입자라면, 입원에서 발생한 자기부담금이 200만 원 초과되면 전액을 보상을 받을 수 있다.
이것을 예를 들어보자면 다음과 같다.
| 2021년 실손보험 가입자 예시 | |
| 입원 치료 비용 | 5,000만원 |
| 자기 부담 비율 | 10% |
| 자기 부담금 예상액 | 500만원 |
| 예상 보험금 수령액 | 4,5000만원 |
| 자기 부담금 상한액 | 200만원 |
| 실제 보험금 수령액 | 4,800만원 |
이러한 본인 부담금 상한액은 과도한 의료비 지출로 인한 경제적 파산, 의료 파산을 막기 위한 제도이다. 사실상 엄청난 혜택이라고 할 수 있다.
| 4세대 실손 급여 치료 비용 예시 | |
| 의료비발생 | 3,000만원 |
| 자기 부담금비율 | 20% |
| 자기 부담금 예상액 | 600만원 |
| 예상 보험금 수령액 | 2,400만원 |
| 자기 부담금 상한액 | 200만원 |
| 실제 보험금 수령액 | 2,800만원 |
이러한 자기부담금 상한액으로 인해 과도한 치료비가 청구되는 것을 막을 수 있기 때문에 치료비에 대한 부담을 대단히도 줄일 수 있다. 위와 같이 자기 부담금과 같은 엄청난 실비보험의 혜택이 있기 때문에 현재는 실비보험이 전 국민이 이용하는 필수 보험이 되었다.
과거의 실비라서 보험료가 부담되는 사람들은 계약 전환을 통해서 4세대로 전환을 하더라도 꼭 오랫동안 끌고 가야 할 필수보험이다.
해외 장기 체류 시 이용법
2009년 10월 1일 이후 신규 체결된 계약을 대상으로 16년도 1월 1일부터 시행하고 있는 이 해외 장기 체류 시 실손 의료비 납입중지ㆍ환급 제도는 3개월 이상 해외 체류 시 불필요한 실비보험 납입을 방지하기 위해서, 납입 중지 및 환급 제도를 운영하고 있다. 3개월 이상 해외에서 체류 후 귀국하는 경우 해당 기간에 실손보험료 사후 환급이 가능하고, 출입국 사실 증명원, 여권 사본 등으로 보험사에 제출하여 환급이 가능하다.
그리고 납입 중지 기능에 대해서는 해외여행보험과 실손보험을 동일 보험사에 가입한 경우 실손 의료비 보험 납입 중지 기능을 활용이 가능하다.
그렇기 때문에 이러한 부분에서 환급이 필요하다면 환급을 받고, 그게 아니라면 해외 여행가기 전 실손 의료비 보험 납입 중지 기능을 사용하도록 하자.
개인 실비 납입 중지 기능
근무 중인 직장에서 단체 실비보험에 가입 중 이라면, 개인 실비보험을 납입 중지 시킬 수가 있다. 2023년 이전에는 내가 가입한 실비만 중지 신청이 가능했지만, 2023년 1월 1일부터는 나의 개인 실손보험뿐만 아니라 단체 실비를 중지시킬 수도 있다.
단체 실손보험 중지 시 납입보험료는 소비자에게 환급이 되고 있다. 추후에 중지시킨 보험을 부활시킬 경우 원래 재개 시점에 판매 중인 상품으로 재개가 가능했지만, 2023년 1월 1일부터 판매 중인 상품 외에 중지 시켰던 상품으로도 재개가 가능하기 때문에 이 역시 도움이 될 수 있는 꿀팁이라고 할 수 있다.
내 실비보험이나 회사 실비보험이 중복으로 들어가는 것을 막고 다른 하나는 중지시킬 수 있기 때문에 편리한 기능이지만 이러한 기능을 잘 모르는 경우 이중으로 보험비를 지불하는 경우가 있을 수 있다.
비례보상
다만 위와 같이 개인실비와 단체실비에 모두 가입된 사람의 경우, 간혹 중복으로 실비를 지급 받으면 된다고 착각하는 사람들이 있다. 이러한 것을 설명해 보면 다음과 같다.
예) 병원치료비 3,000만원 발생 시
개인실비보험 3,000만원 + 단체실비보험 3,000만원 = 총 6,000만원 – ( X )
위와 같은 예시는 성립되지 않는다. 실비보험은 비례보상이기 때문에 다음과 같이 계산이 되어 청구할 수 있다.
개인실비보험 1,500만원 + 단체실비보험 1,500만원 = 총 3,000만원 – ( O )
위와 같은 방식으로 청구가 되며 여기에 더해서 자기부담금과 상한 제도 등 계산을 해야겠지만, 실비보험이 2개를 가지고 있다고 해서 2배로 보상을 받는 게 아니라 비례로 보상을 보장받게 된다. 그렇기 때문에 실비보험은 2개를 유지할 필요가 없는 상품이다.
그렇기 때문이 2중으로 실비보험을 부담하고 있다면 다른 하나는 꼭 중지 시키길 바란다. 그 외 납입중지 조건은, 개인 실비보험을 최소 1년 이상 유지한 후에 중지를 시켜 놓을 수가 있다. 나중에 이직이나 퇴사를 해서 더 이상 단체 실비로 보장받을 수 없을 때 중지시켜 놓았던 개인 실비보험을 부활시키면 된다.
그 외에도 50대가 되어서 명예퇴직하기 전까지도 회사의 단체 실비를 보장을 받을 수 있다 보니, 개인 실비를 따로 가입하지 않은 경우도 있다. 이러한 사람들은 퇴직을 하고 난 후 1개월 이내에 단체실비를 개인실비로 전환시킬 수 있다.
5년간 보험금 200만 원 이하를 수령을 하였고, 암, 뇌, 심장 같은 10대 중대질병에 대하여 5년간 발병 이력이 없다면, 개인 실비보험으로도 전환이 가능하니 이러한 제도를 적극적으로 이용해 보길 바란다.
이러한 것들은 보험 가입을 완벽하게 한 사람들은 해당사항이 없는 팁이지만, 앞으로 간병인 보험, 치매보험 또는 재가급여보험, 수술비보험, 암보험, 이러한 보험들에 가입해야 할 것들이 많은 사람인 경우, 또는 보험 준비가 완벽하게 끝나지 않았다 하는 사람의 경우에는 이러한 것들을 잘 체크해 주어야 한다.
보험금
혹시 보험설계사들은 보험금 청구를 언제 하는지 알고 있나? 일반인인 경우라면 보통 병원에 갔다오자 마자 바로 실비보험금을 청구하는 경우가 많다. 다만 보험에 대하여 잘 알고 있는 보험설계사들의 경우에는, 보험비를 바로바로 청구를 하고 있지 않다.
그들은 그렇다면 왜 바로바로 청구하지 않을까?
그러한 이유는 내 실비보험이 A 보험사에 있어서 바로 청구를 하게 되면, 차후에 B사 C사 D사 등 다른 보험사를 가입할 때 나의 실비청구 이력들이 모두 청구 되기 때문이다. 정말 간단한 감기, 장염, 위염, 설사, 도수치료, 물리치료, 비급여 주사, 기타 생활질환 등으로 병원에 자주 갈 수 있기 때문인데, 이러한 경우 과다 청구자로 심사가 나올 수 있어 보험사 입장에서는 손해율이 높을 것이라 예상을 하게 된다.
이러한 경우 수술비 특약을 가입하고 싶지만 암 진단비만 승인이 될 수 있는 상황이 발생할 수 있기 때문이다. 거기에 더해서 내가 모르는 질병코드로 찍혀있을 수도 있고, 또는 건강을 걱정해서 심장초음파 검사를 한 경우, 청구 이력이 남아서 심장 관련 코드가 찍혀 있다 보니까 심장질환 환자가 아니지만 내가 심장질환 환자가 아니라는 소명 서류를 보험사에 제출을 해야 한다는 일이 발생할 수 있다.
또 한 도수치료나 물리치료를 하는 사람도 꽤나 많은 것으로 알려져 있다. 예를 들자면 거북목, 일자 목 등이 있어서 도수치료를 3년 동안 6회를 치료를 받은 경우 보험사에는 고지를 안 해도 된다. 이러한 것들은 5년 이내에 통원치료 7회 이상일 때 고지를 하는 것인데, 마지막 도수치료 일자로부터 3개월이 지났으면, 6회를 도수치료를 받은 것이니 고지 대상이 아니다.
여기서 문제는 실비보험금 청구를 한 경우라면, 청구 이력 때문에 보험사에서는 무슨 부위에 도수치료를 받았는지 전부 고지를 해야만 한다.
이러한 경우 후유 장해, 수술비, 종수술비, 골절딘잔비 등 전부다 인수 거절이 될 수 도 있고, 가입 금액을 반으로 줄여야 한다던가 여러 가지 제약이 발생할 수 있다. 이러한 경우 큰 낭패를 볼 수 있다.
지금 당장 몇 만원 또는 몇 십만 원 때문에 실비보험을 청구하여 실비를 보장받기보다는 경제적으로 너무 어려운 것이 아니라면, 보험청구권은 3년 이내에만 하면 되는 것이기 때문에, 진료비 세부내역서, 진료비영수증 등을 잘 모아두었다가, 보험 준비를 모두 한 후 한 번의 청구를 통하여 보험비를 청구를 하는 것이 더 현명한 방법이라고 할 수 있다.
치료 내역 말 안 하면 모를까?
혹시나 해서 추가 설명을 해보자면, 병원비 청구를 하지 않으면 보험사에서는 병원에서 치료를 받은 것을 모를 수 있기 때문에 청구 안한 건 다 고지 안 가고 가입해야겠다 라는 생각을 하느 경우가 간혹 있다.
이러한 경우 다른 위에서보다 더 큰일이 발생할 수 있다. 이러한 것은 보험을 청구를 하고 안 하고와 관련 없이 고지 대상이라면 전부 고지를 하여야 한다.
3개월 이내에 병원에 간 이력, 최근 1년 이내 검사로 인해 추가적인 검사 및 재검사를 받은 이력 최근 5년 이내에 입원, 수술, 동일 질환으로 7번 이상 치료, 30일 이상 약을 먹은 경우, 최근 5년 이내에 암, 백혈병, 고혈압, 협심증, 심근경색, 심장판막증, 간경화증, 뇌졸중, 뇌출혈, 뇌경색, 당뇨, 에이즈로 진단을 받은 적이 있는 경우 이러한 부분에 해당하는 것은 무조건 고지를 하여야 한다.
예를 들자면 고혈압으로 진단을 받아서 약 처방 30일을 받고 나서 약도 안 먹고 약을 버리고, 실비보험 청구도 하지 않은 경우라고 하여도 이러한 것은 고지대상에 해당한다.
이러한 이유는 고혈압의 경우 5년 이내에 중대 질병에 속하는 질병이기 때문에, 진단받은 것 자체만으로도 고지대상에 해당한다. 실비를 청구하고 안 하고와 상관이 없다. 또 다른 예시로는 허리가 삐끗해서 물리치료 2년 전에 5회를 한 경우 이런한 것은 5년이내 동일 질환으로 7번 이상 치료를 한 것이 아니니 고지대상에 해당하지 않게 된다.
다만 이러한 경우 실비 청구 5번을 모두 한 경우라면 문제가 될 수 있다. 보험사에서는 보험을 가입할 때 무슨 이유로 청구를 하였냐고 확인을 하게 된다. 구체적으로 어느 부위 몇 회 청구를 하였는지 물을 수 있다. 이렇나 경우 일정 기간 동안 보장을 받을 수 없는 부담보로 보험에 가입이 될 수 있거나 또는 특약 삭제를 요청할 수도 있으며 보험료가 할증이 될 수 있는 등 여러 가지 불이익이 생길 수 있기 때문에 이러한 피해를 막고자 3년 이내에만 청구하면 된니까 천천이 되도록이면 보험금 실비 청구를 하라고 권하는 것이다.
글을 마치며
이번 시간에는 실비보험을 가지고 있거나 실비보험에 가입할 예정이라면 알고있으면 도움이되는 팁에대하여 소개를 해 보았다. 이러한 부분은 보험에대하여 잘 알고 있는 전문가가 아니라면 정확하게 알기 힘든 부분들이다. 그러니 실비보험을 가입하더라도, 전문가를 만나서 상담을 통하여 자세한 내용을 확인하고 가입할 것을 추천한다.
실비보험은 인생을 살면서 꼭 필요한 보험 1가지를 뽑으라고 한다면 무조건 필요한 건 실비보험이라고 할 수 있을만큼 중요한 보험이기 때문에 이러한 것은 확인하고 알 필요가 있다.
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