실손보험(실비보험) 연간 자기부담금 한도와 4세대 실비보험 특징(feat. 실비보험의 중요성)
실손보험이라고도 불리는 실비보험에는 자기부담금 한도 200만 원이이라는 것이 있다 이것은 4세대 실비보험에서 적용되는 것인데 이 200만 원 한도는 어떤 것인지 알아보는 시간을 가져보자.
실손의료비보험의 연간 자기부담금 한도란 어떤 것일까?
여기서 말하는 연간 자기부담금 한도는 모르는 사람들이 꽤나 많은 제도이다. 이러한 것은 몰라도 되지만 알고 있다면 나쁠 것이 없긴 하며, 간혹 해당되는 사람들이 있을 수 있기 때문에 알아보는 시간을 가져 보도록 하자.
연간 자기부담금 한도는 본인 실비가 어떤 세대이든 간에 200만 원이 한도이다.
그럼 이것이 무엇인지 알아보자면 다음과 같은 표를 참고해 보도록 하자.
| 금액산정내용 | |
| ⑦ 진료비 총액 ①+②+③+④+⑤ | 40,000,000 |
| ⑧ 환자부담 총액 (① – ②)+③+④+⑤ | 20,000,000 |
| ⑨ 이미 납부한 금액 | |
위의 진료비 총액 4천만 원은 ‘본인이 낼 돈+ 공단에서 내준 돈’의 합이다. 환자 부담 총액 2천만 원이 본인이 병원에 낼 병원비이다. 실비보험을 통해서 청구하게 된다면 2천 만원에 대해서 실비 청구를 보홈사에 하게 된다.
다만 실손보험(실비보험)에 가입하지 않은 경우라면 2천만 원을 본인이 100% 부담을 해야 한다.
그러니 실비보험 가입이 필수라는 것이다.
본인부담금 계산해보자면
| 급여 | 비급여 | |||
| 일부 본인부담 | 전액 본인부담 | 선택 진료료 | 선택진료료 외 | |
| 본인부담금 | 공단부담금 | |||
| 700만 원 | 2000만 원 | 800만 원 | 500만 원 | |
공단부담금 2천만 원이라고 오해하면 안 되는 것으로, 공단부담금은 우리가 가입한 건강보험공담에서 부담하는 금액이다. 이번에는 입원비에 다른 치료비에 붙어있는 2천만 원이 본인부담금인 것을 확인했다.
본인부담금 2천만 원은 급여의 본인부담금 700만 원과 비급여의 800만 원, 500만 원의 합이다.
3세대 실비를 기준으로 확인해 보자면 급여는 90% 환급, 비급여는 80%, 비급여 특약은 70% 환급을 받게 된다. 반대로 말하자면 급여는 10%, 비급여 20%, 비급여 특약 30%는 돌려주지 않게 된다는 말이다.
위의 영수증의 자기부담금이 얼만지 계산해 보자면 다음과 같다.
급여 90% 환급을 받으니 700만 원 * 90% = 630만 원, 비급여는 80%(비급여특약은 70%이지만 이해를 돕기 위해서 비급여 상황만 발생했다고 자정하자면 1300만 원 * 80% = 1040만 원. 이 된다.
(급여 90%) 630만 원 + (비급여 80%) 1040만 원 = 1670만 원 지급을 받게 된다.
다시 말해서 본인이 병원비 2천만 원을 내고 실비에서 1670만 원을 돌려받게 되니 실제로 본인이 낸 돈은 330만 원이 되게 되는 것이다.
다만 이러한 상황에서 실제로 이것보다 덜 내게 된다.
연간 자기부담금 한도 200만원
급여 중 본인부담금 10% + 비급여 20% 해당액의 합이 계약일 또는 계약 해당일로부터 * 연간 200만 원을 초과하는 경우 그 초과금액을 보상한다.
여기서 말하는 연간은 계약일 기준이니 이러한 점을 참고하자
3세대 실비는 급여 90%, 비급여 80%를 환급해 주며 반대로 말하면 급여 10%와 비급여 20%를 돌려주지 않는 것이라고 설명해야 한다.
위에서 안 받는 급여 10%와 비급여 20%의 합이 얼마일까 330만 원 정도가 된다.
연간 자기부담금 200만 원을 초과하게 되는데, 이러한 촤가한 부분에 대해서는 보험사가 100% 지급을 해주게 된다.
최종적으로는 보험사에게 1670만 원 + 130만 원(200만 원 초과분 100%) = 1800만 원을 지급받게 되는 것이다.
굳이 몰라도 상관없는 이유
본인부담금 200만 원을 초과하는 것이 쉽지 않다. 큰 대수술을 하고 1인 실을 사용하여도 실비보험 청구를 하게되면 실제로 든 돈이 100만 원 정도밖에 안될 정도로 대부분의 의료비는 다른 보험에 의해서 잘 처리가 되기 때문에 본인부다금 200만 원을 넘기가 무척이나 어렵다. 라는 것이다.
공단에서는 점점 더 비급여의 영역에 있는 것들을 급여 영역으로 가져가기도 하기 때문에 더더욱 어렵다. 그래서 사실 몰라도 상관이 없다라는 것이다.
거기에 더해서 원인 하나당 한도가 5천만 원이기 때문에 원인이 다르면 한도가 각각 부여가 된다.
추가로 면책기간이 지나면 한도가 다시 충전이 되게 된다. 그렇기 때문에 이 200만 원을 초과하는 것은 무척이나 어렵다는 것이다.
4세대 실비보험에서 바뀐 부분은?
4세대 실비보험에서 바뀐 부분은 연간 자기부담금 한도의 영역이 이제 급여 부분에만 해당한다는 것이다.
급여 중 본인부담금 20% 해당액이 계약일 또는 계약 해당일로부터 연간 200만 원을 초과하는 경우 그 초과금액을 보상 한다.
비급여 치료에는 해당되지 않으니 본인 부담금 200만 원을 넘기란 이제 불가능하지 않을까 싶을 정도로 부척이나 어려워졌다.
위와 같은 내용은 말로만 설명한다면 이해하기가 어려우니 예를 들어보자면 다음과 같다.
4세대 실비의 경우 같은 영수증이라도 다음과 같은 금액을 환급받게 된다.
급여 700만 원* 80% + 비급여 1300만 원 * 70% = 560만 원 + 910만 원 = 1470만 원을 보험사로부터 환급을 받게 된다.
자기부담금 한도를 계산해 보면 급여의 본인부다금 20% = 140만 원이라 200만 원을 초과하지 않는다.
만약 1~3세대에서 4세대도 비급여 본인부다금도 포함이라는 조항이 있었고, 급여 700만 원 * 20% = 140만 원, 1300만 원 * 30% = 390만 원으로 급여와 비급여 합이 도합 530만 원이 된다.
연간 자기부담금 한도 200만 원을 초과한 330만 원 100%를 같이 환급받았다는 것이다.
그렇게 된다면 1470만 원이 아닌 1800만 원을 받게 되었을 것이다.
이렇기 때문에 우선 기존의 1~3세대 실비보험에서도 연간 자기부담금 200만 원을 넘기가 쉽기 않지만, 4세대에서는 급여 20%의 금액이 200만 원을 넘어야 하니 더더욱 이 이상을 초과하기가 쉽지 않아졌다. 자기부담금 200만 원을 넘기 쉽지 않다 하더라도 만약 해당하는 사람이 있을 수 있는데, 4세대 실비를 가입한다면 이제는 거의 200만 원을 초과하는 일이 없을 것이라 생각이 된다.
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